新生兒休克有哪些表現及如何診斷？

休克的臨牀表現在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外，還可出現心動過速、毛細血管充盈時間延長、皮膚花斑、肢體涼，但中心溫度正常，脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒、脈搏細弱等表現。

新生兒休克可分爲代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。由於新生兒代償能力差，早期表現常不典型，發展較快，很快由早期進入中、晚期。

1.早期此期爲休克的代償階段，又稱微循環痙攣期。在細菌及其毒素的作用下，機體交感神經系統興奮，血管收縮。皮膚及腹腔內臟的血管均收縮，使其血循環量減少，以保證心、腦等重要臟器的血液供應，起到暫時維持生命的作用。此期主要是血管收縮的表現如皮膚蒼白，肢端發涼，上肢達肘部，下肢達膝部。心率增快，安靜時>160/min。腦缺氧表現如反應低下(嗜睡、遲鈍)，肢體肌張力降低。檢查前臂內側皮膚毛細血管再充盈時間，>2s爲異常，結合皮膚顏色及肢端發涼，說明微循環障礙，對早期診斷休克有重要意義。

2.中期是休克的失代償階段，又稱微循環淤血期。由於長期微血管收縮，組織缺氧，無氧代謝增加，乳酸生成過多。在此酸性環境下，前毛細血管括約肌鬆弛，毛細血管開放，而靜脈端對酸性環境的耐受性較強，仍處於收縮狀態，使大量血液淤滯於微循環中。由於血流淤滯，血管內壓升高，血管通透性增加，血漿滲出，血容量降低，迴心血量減少，有效循環血量降低。皮膚顏色由蒼白轉爲發紺甚至出現花紋，肢端發涼超過膝肘以上。意識障礙進一步加重，表現昏睡或昏迷狀。心率減慢至<120/min，心音低鈍。可能血壓下降，足月兒降至6.67kPa(50mmHg)以下，早產兒降至5.33kPa(40mmHg)以下，脈壓差減少(<4.0kpa)。前臂內側皮膚再充盈時間>3s。呼吸先增快，後減慢，有節律不齊，可出現呼吸衰竭[肺部囉音，胸廓吸氣下陷和(或)呼吸暫停]。此期常伴尿量減少、連續8h<2ml/kg、水腫或出現低體溫、皮膚硬腫。

3.後期主要表現爲多器官功能損害和DIC。肺出血最多見，多死於肺出血及呼吸衰竭。可表現爲顱內出血、急性腎功能衰竭、電解質紊亂、嚴重代謝性酸中毒等。

新生兒休克的診斷主要包括下列幾個方面：

1.正確的血壓測量測量血壓時如用袖帶，應注意袖帶的寬度。袖帶的寬度應爲上臂長度的2/3。過寬則所測血壓值較實際偏低，過窄則所測血壓值較實際爲高。如用動脈留置管測壓，應確保換能器已正確校零，波形無阻尼，且換能器應位於右心房水平。

一旦懷疑休克要及時監測血壓，如足月兒收縮壓<50mmHg、早產兒收縮壓<40mmHg爲低血壓，同時脈壓差減少。應注意新生兒休克時交感神經興奮性較強，能維持較長時間的血管收縮，故休克早期血壓可以正常，血壓下降已屬中晚期表現，因此不能以血壓下降作爲新生兒休克的早期診斷指標。

2.尿量24h以後的新生兒，正常尿量約2ml/(kg·h)。在生後最初數小時，單獨尿量不是確定休克的可靠指標，但一般認爲如尿量小於0.5～1ml/(kg·d)應考慮腎灌注不足。休克時因腎灌注下降，尿量減少。

3.臨牀表現休克的臨牀表現在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外，還可出現心動過速、毛細血管充盈時間延長、皮膚花斑、肢體涼但中心溫度正常、脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒的表現、脈搏細弱等。

4.實驗室檢查

(1)血常規檢查：包括白細胞分類計數、血小板計數、血細胞比容及血紅蛋白質含量。如能系列檢查則意義更大。

(2)葡萄糖篩查試驗：血尿素氮、肌酐及血鎂、血鈣水平檢查，如異常應適當相應處理。

(3)應在抗生素應用前抽血行血培養。

(4)動脈血氣分析。新生兒休克時行毛細血管血氣分析不可靠。

(5)如懷疑DIC，應行凝血檢查。

(6)其他的特殊檢查以確定或排除休克的病因。

(7)常規攝胸片。

(8)如懷疑顱內出血應行頭顱超聲或CT檢查。

(9)超聲心動圖檢查評價心臟的結構及功能。

(10)懷疑心律失常應行心電圖檢查。

(11)必要時行中心靜脈壓測定，幫助休克的診斷及治療。

5.新生兒休克的評分方法由於新生兒休克臨牀表現不典型，不能憑一二項臨牀表現判斷休克的嚴重程度，應建立一個休克分期和分度的評分方法，成爲新生兒休克的診斷標準。

Gabal休克評分法是較早提出的休克診斷評分法，被許多臨牀醫師採用，在此基礎上，1985年衛生部提出新生兒休克5項診斷評分指標。吳玉斌等對這些方法進行了修改，將休克各項臨牀指標經過逐步迴歸分析，提出新的新生兒休克診斷分度評分方法(表1)。