小兒肺炎三大併發症的護理

1、呼吸衰竭的護理

呼吸衰竭是由於通氣和換氣功能障礙。而出現的缺氧和二氧化碳瀦留。肺炎併發呼吸衰竭以肺換氣功能障礙爲主，通氣和血流比例失調，動脈二氧化碳分壓升高，血氧飽和度下降和嚴重的酸中毒。患兒出現發紺、三凹徵明顯和呼吸困難。本組28例併發呼吸衰竭均未採用機械呼吸，着重吸痰和高濃度給氧、給呼吸興奮劑。特別是出現Ⅱ型呼吸衰竭時，

呼吸道被分泌物嚴重堵塞，通氣功能障礙，體內的二氧化碳瀦留，造成高碳酸血癥。爲了加速二氧化碳排出，增加通氣功能尤爲重要，做好護理工作是搶救呼吸衰竭的重要一環。

1.1保持呼吸道通暢正常小兒支氣管管腔較成人狹窄、黏膜較柔弱、血運豐富、纖毛運動及咳嗽反射較差，在有炎症時支氣管黏膜充血，分泌物增多，容易造成小兒支氣管阻塞及整個呼吸道狹窄，影響通氣量。因此，要及時吸出呼吸道內痰液，保持呼吸道通暢。首先清除呼吸道分泌物，患兒頭頸部儘量後仰，防止舌後墜。由於積痰引起的呼吸道阻塞是造成加重呼吸衰竭的重要原因。保持呼吸道通常對改善通氣功能有主導作用，糾正缺氧和二氧化碳的瀦留，嚴重者做好氣管插管和器官切開的準備。

1.2吸痰患兒咳嗽後，呼吸道內分泌物增多，此時要適時吸痰，以有效地防止窒息。吸痰時兩側鼻腔及口腔分泌物全部吸乾淨，時間不宜過長，以免氧分壓下降過多。操作時動作要快、輕柔、負壓不宜過大以免損傷黏膜。旋轉導管將呼吸道側面及導管前端液吸出。患兒取側臥位或半臥位，頭偏向一側，以防分泌物吸入造成窒息。每2h翻身吸痰一次，吸痰前拍後背，使分泌物進入上呼吸道易於咳出。吸痰管及容器專人專用，每日更換消毒。

1.3吸氧給氧的目的在於提高動脈血氧含量及其飽和度，以促進組織的新陳代謝，改善換氣功能。重症肺炎時患兒的換氣功能障礙，其血氣改變以氧分壓的下降爲主。本組均採用導管給氧，導管末端插入鼻前庭，不必深入鼻咽部，氧流量和氧濃度根據呼吸衰竭的分型酌情調整。吸氧時血氧分壓≤50～60mmHg時，可採用呼吸道持續正壓給氧，在改善缺氧的同時，注意改善通氣功能。Ⅰ型呼吸衰竭時原則上給高濃度的氧，24h持續吸入，要嚴密注意預防氧中毒。Ⅱ型呼吸衰竭時一般給低濃度低流量的氧氣吸入，氧濃度的計算法爲：21%+4%×氧流量(L/min)，每天更換鼻導管一次，並換另一側鼻腔插入，用後的鼻導管應立即清洗消毒，溼化瓶每天消毒及更換蒸餾水。

1.4霧化吸入呼吸道由於長時間的吸氧極易乾燥，氣管黏膜纖毛清除功能減弱，霧化吸入可溼化呼吸道、稀釋痰液、解除氣管痙攣。我科使用的是超聲霧化吸入器，可使溼化痰液消炎解痙的藥物變成微細霧滴，通過導管進入氣管中末支氣管進行局部用藥治療，改善通氣功能，效果甚佳。常用的藥物有：糜蛋白酶、維生素K1、病毒唑每日2次，霧化吸入時應注意無菌和霧化吸入器的消毒，以免引起呼吸道再次感染加重病情。同時吸入時應將患兒的眼睛蓋好以防損傷。霧化吸入器和導管每天清潔消毒。

2心力衰竭的護理

因低氧血癥和二氧化碳瀦留，引起肺小動脈反射性收縮，使肺循環壓力增高形成肺動脈高壓。使右心負荷加重發生肺源性心率力竭。

2.1出現呼吸困難時的處理因肺淤血肺活量減少缺氧而引起的呼吸困難應給患兒半臥位，減少迴心血量以減輕肺淤血。咳粉紅色泡沫痰時，提示急性肺水腫的表現，應立即給氧，溼化瓶內裝入50%～70%的酒精，可減輕肺泡表面張力，改善氣體交換，減輕心臟負擔，而改善呼吸困難症狀。

2.2記錄出入量體循環淤血毛細血管通透性增加，水分滲入組織間隙形成水腫，加重心臟負擔，要嚴格記錄出入量限制鈉鹽和水分，以免加重水腫。靜脈輸液時要限制總入量和每分鐘滴數，嬰幼兒每分鐘滴數10～20滴，必要時使用輸液泵可準確控制輸液速度。

2.3出現心律失常時的處理心力衰竭時常有脈搏增快和心房纖顫。服用洋地黃類藥物，增強心肌收縮力，減慢心率，減少心肌耗氧量，改善體循環和肺循環。本組多采用西地蘭，首次給予總量的50%以每6h給四分之一量均勻推注，嚴密觀察用藥後的變化，觀察脈搏和心率，數脈搏一定要同時聽心率1min，最好由兩人同時進行，注意節律強弱的改變，必要時行心電監護，積極配合醫生做好治療和搶救工作，準備一些搶救物品和藥品。

2.4休息休息是患兒抵抗感染的有利因素，可降低新陳代謝，減少組織對氧的消耗，從而減輕心臟負擔，患兒要絕對臥牀休息，避免一切不良刺激，治療和護理儘量同一時間進行，減少搬動，減少探視，必要時給鎮靜劑如複方冬眠靈、水合氯醛等藥物。

3中毒性腦病的護理

重症肺炎極期由於腦組織急性缺氧和毒素的作用，致使腦組織循環發生障礙，進一步加重腦組織缺氧使腦部的血管壁通透性增加，以致神經細胞血管周圍的水分明顯增多，毒素還可使血管痙攣，引起腦缺血缺氧，產生急性瀰漫性腦水腫，導致臨牀上出現一系列中毒性腦病的症狀。

3.1高壓給氧使腦血管收縮，減少腦血流量，從而降低顱內壓，腦組織缺氧得到明顯改善。

3.2降低顱內壓硬腦膜及腦血管受牽扯，腦神經受刺激以及炎症的影響而產生頭疼。要嚴密觀察患兒瞳孔對光反射、頭痛、嘔吐的變化，觀察意識、呼吸、脈搏、體溫、血壓的變化，擡高頭部15°～30°以利於顱內靜脈迴流，相應地降低顱內壓。使用脫水劑注意不要漏出血管，以防引起組織壞死，使用尿素時應注意觀察用藥的作用和不良反應。在顱內壓增高時儘可能不做腰穿，如果一定要做，必須要做好搶救準備。腦脊液流量切不可過多，以免形成腦疝。

3.3控制驚厥當顱內壓增高時大腦皮層運動區受刺激，出現驚厥，而驚厥有加重腦缺氧及腦水腫，繼而加重顱內高壓。保持室內安靜，杜絕探視，治療和護理儘量同一時間進行，減少操作和一切不良刺激以防誘發驚厥。驚厥要重點做好護理，上下牙齒之間放置牙、墊防止舌咬傷，加牀檔防止墜牀及碰傷。還可給藥物止驚，如魯米那、安定等。

3.4控制高熱持續驚厥可致體溫升高，腦組織耗氧量增加，腦缺氧加重，進而導致腦水腫和神經細胞損害。必須立即採取措施控制高熱，採用頭部冷敷帶冰帽及藥物降溫，減輕高熱對腦組織的損害。還可採用人工冬眠配合降溫，降低新陳代謝，保護中樞神經系統。首選藥物即由氯丙嗪和異丙嗪組成，每公斤體重1～20mg肌注或靜注，降溫時及時測體溫並記錄，使用冰帽時嚴防凍傷和褥瘡。

嬰幼兒重症肺炎併發多臟器功能衰竭時，嚴重威脅着患兒的生命，醫護人員要以高度的責任心，精良的技能爭分奪秒地進行搶救。特別是幼兒由於疾病所造成的痛苦和各種治療護理操作，使患兒在心理上產生焦慮和恐懼心理，護理人員應做好解釋和安撫工作，態度和藹，語言要親切，一切治療護理要細心，動作輕快柔和，儘可能地減輕由於操作給患兒所帶來的痛苦。患兒病情允許的情況下最好由患兒信賴的親人陪住，可減輕恐懼心理和心理負擔，可使患兒積極配合診斷治療和護理，良好的心理護理可使患兒早日恢復健康。