新生兒顱內出血全透析

病因

一切在產前、產程中和產後可以引起胎兒或新生兒缺氧、缺血的因素都可導致顱內出血，早產兒多見。因胎兒頭過大、頭盆不稱、急產、臀位產、高位產鉗和多次吸引器助產使胎兒頭部受擠壓，亦可造成產傷性顱內出血，足月兒多見。此外，快速輸注高滲液體，機械通氣不當等可致醫源性顱內出血；早產兒因顱骨較軟，在使用面罩加壓給氧、頭皮靜脈穿刺或氣管插管時常將頭部固定於仰臥位，可因此壓迫枕骨而造小腦出血；母有原發性血小板減少性紫癜病史，或孕期使用抗驚厥藥（苯妥因鈉）、抗結核藥（利福平）者，亦可引起胎兒或新生兒顱內出血。新生兒肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一個原因。

發病機制

（一）產傷性顱內出血分娩過程中胎頭所受壓力過大，局部壓力不均或頭顱在短時間內變形過速者均可導致大腦鐮、小腦天幕撕裂而致硬腦膜下出血；腦表面靜脈撕裂常伴蛛網膜下腔出血。

（二）缺氧缺血性顱內出血①缺氧和酸中毒直接損傷毛細血管內皮細胞；使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒損傷腦血管自主調節功能，形成壓力被動性腦電流，當體循環壓力升高時，腦血流量增加，導致毛細血管破裂，相反在血壓下降時，腦血流量減少而致缺血性改變，缺血壞死區內可有出血竈。③≤32周早產兒在大腦側腦室和第四腦室周圍的的室管膜下以及小腦軟腦膜下的外顆粒層均留存有胚胎生髮層基質，該組織是一個未成熟的毛細血管網，其血管壁僅有一層內皮細胞，缺乏膠原組織支撐，小毛細管脆弱，當動脈壓突然升高時即可導致毛細管破裂出血，室管膜下血液向內可穿破室管膜引起腦室內出血，腦室周圍纖溶系統活躍，故向外可擴做散到白質致腦實質出血，腦室周圍靜脈系統呈u形，當缺氧或血壓下降，血流改變方向時即易引起血液淤滯，毛細血管牀歷力增加而破裂；部分足月兒在室管膜下亦仍殘留生髮層基質，故也可能發生出血，而其腦室內出血則大多來自脈絡叢。

（三）醫源性顱內出血過多搬動嬰兒、輸注高滲液體或輸液過快、頻繁吸引和氣胸等均可使血壓急劇上升引致腦血流變化而造成顱內出血。

臨牀表現

顱內出血的症狀和體徵與出血部位及出血量有關，常見者包括：①意識形態改變；如激惹、過度興奮、淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症狀：凝視、斜視、眼球上轉困難、眼球震顫等；③顱內壓增高表現：腦性尖叫、前滷隆起，角弓反張，驚厥等；④呼吸改變；增快或緩慢，不規則或呼吸暫停等；⑤肌張力：早期增高，以後減低；⑥瞳孔：不對稱，對光反應不良，固定和散大；⑦其他：無原因可解釋的黃疸和貧血。各類型顱內出血的特點如下。

（一）硬腦膜下出血多數爲產傷致的天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破撇所造成的急性大量出血，在數分鐘或幾小時內神經系統症狀惡化、呼吸停止死亡；亞急性者，在出生24小時後出現症狀，以驚厥爲主，有局竈性腦徵，如偏癱、眼斜向癱瘓側等；亦有症狀在新生兒期不明顯，而在出生數月後產生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發作、發育遲緩和貧血等。

（二）原發性蛛網膜下腔出血出血起源於蛛網膜下腔內的橋靜脈，典型症狀是在生後第2天發作驚厥，發作間歇情況良好，大多數預後良好，個別病例可因粘連而出現腦積水後遺症、少量出血者無症狀；大量出血者常於短期內死亡。

（三）腦室周圍-腦室內出血多見於早產兒。根據頭顱ct圖象可分爲四級：ⅰ級，腦室管膜下出血；ⅱ級，腦室內出血，無腦室擴大；ⅲ級，腦室內出血伴腦室擴大；ⅳ級，腦室內出血伴腦實質出血。大部分在出生3天內發病，最常見症狀爲moro反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。小量ⅰ、ⅱ出血可無症狀，預後較好；ⅲ、ⅳ出血則神經系統症狀進展快，在數分鐘到數小時內意識狀態從遲鈍轉爲昏迷，瞳孔固定，對光反應消失，驚厥及去大腦強直狀態，血壓下降；心動過緩，呼吸停止死亡；部分患兒在病程中有好轉間隙，有的患兒病情不再加重，有的經過穩定期後，出現新的症狀，存活者常留有腦積水和其他神經系統後遺症。

（四）小腦出血多發生在胎齡＜32周的早產兒，常合併肺透明膜病、肺出血，臨牀症狀不典型，大多數有頻繁呼吸暫停，心動過緩，最後因呼吸衰竭死亡。

診斷

病史和臨牀表現僅能提供診斷線索。腦脊液檢查如爲均勻血性並發現皺縮紅細胞，則有助於診斷，但檢查正常亦不能排除本病，且病情危重時不宜進行此操作。影象學檢查有助確診，ct和b超掃描可提示出血部位和範圍，有助於判斷預後。

治療

（一）止血藥可選擇使用維生素k1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡（安絡血）和立止血（reptilase）等。

（二）腦代謝激活劑出血停止後，可給予胞二磷膽鹼靜脈滴注，0.1g/次，加入5%~10%葡萄糖液50ml,每日1次，10~14天爲1療程；腦活素2ml，稀釋後靜滴，每日1次，10~14天爲1療程。恢復期可給腦復康每日0.2g,連續服藥3個月。

（三）腦硬膜穿刺用於硬腦膜下出血患兒，每日1次，每次抽出量不超過15ml。

（四）出血後腦積水可進行腦室穿刺引流，維持7天后撤除，如頭圍繼續增大，可考慮腦積水分流術。

預後

新生兒顱內出血的預後不易確定，與其原因、出血量、部位、類型及其他圍生期因素有關。一般認爲足月兒、急性缺氧、20分鐘apgar評分正常、蛛網膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量腦室內出血及額葉小血腫等預後較好；早產兒或小於胎齡兒、慢性缺氧、20分鐘apgar評分過低、大量腦室內出血伴腦室擴大、頂枕部腦實質出血或同時伴有頑固低血糖者預後差。存活者常留有癲癇、腦癱、智力低下、視力或聽力障礙、共濟失調等後遺症。低出生體重兒顱內出血患者中10%~15%發生腦積水，顱內壓增高症狀可有可無，其中65%患兒可能停止發展或恢復。

預防

（一）加強孕婦保健工作，及時發現高危妊娠，預防早產，提高產科技術，減少難產所致產傷和窒息。母有原發性血小板減少性紫癜病史者，應給予糖皮質激素、靜注免疫球蛋白等治療。

（二）預防醫源性顱內出血。

（三）預防腦血流動力學紊亂，防止突然和（或）持續的腦血流過高，如高碳酸血癥，高血壓，迅速擴容時等。